Wer ein Kind erwartet, beschäftigt sich mit vielen Fragen: Ist alles in Ordnung? Wie wird die Geburt verlaufen? Und ganz praktisch: Wie komme ich eigentlich rechtzeitig ins Krankenhaus?
Für viele Familien in Deutschland wird genau diese letzte Frage immer relevanter. Denn die Zahl der Geburtskliniken ist in den vergangenen Jahrzehnten deutlich zurückgegangen, besonders in ländlichen Regionen. Für manche Schwangere bedeutet das längere Anfahrtswege, weniger Wahlmöglichkeiten und die Sorge, ob die Versorgung im Ernstfall schnell genug erreichbar ist.
Wir fragen uns deshalb heute in „Ach Mensch“: Wie steht es um die Geburtshilfe in Deutschland? Warum schließen immer mehr Entbindungsstationen, und was bedeuten längere Wege und die Krankenhausreformen für die Gesundheit von Müttern und Babys? Ich bin Jessi Hughes, schön, dass ihr zuhört. „Ach Mensch“ – Schwerpunkt Körper und Psyche, ein detektor.fm-Podcast in Kooperation mit der Max-Planck-Gesellschaft.
Rückgang der Geburtskliniken
Seit der Wiedervereinigung hat sich die Zahl der Krankenhäuser mit Entbindungsstationen in Deutschland etwa halbiert. Gründe dafür sind unter anderem Fachkräftemangel, wirtschaftlicher Druck und strukturelle Veränderungen im Gesundheitssystem. Gleichzeitig soll die Krankenhausreform die Versorgung stärker bündeln und Kliniken spezialisieren.
Wie sich diese Entwicklungen auf die Geburtshilfe auswirken und was wir wissenschaftlich über die Folgen längerer Anfahrtswege wissen, darüber spreche ich heute mit Maxi Kniffger. Sie ist Wissenschaftlerin am Max-Planck-Institut für demografische Forschung und forscht rund um Schwangerschaft, Geburt und die Gesundheit von Müttern und Babys. Herzlich willkommen, Frau Kniffger! Schön, dass Sie heute Zeit für uns haben.
Die Situation in Deutschland
Hallo, ich freue mich auch sehr, hier zu sein. Vielleicht zum Einstieg mal eine ganz platte Frage: Man hört es in den Medien gerade relativ häufig, dass Geburtskliniken schließen. Wie groß ist das Problem eigentlich in Deutschland?
Wir haben uns das mal für die zehn Jahre zwischen 2014 und 2024 angeguckt. Da sehen wir einfach, dass der Anteil um ungefähr 25 Prozent zurückgegangen ist. In 2014 gab es noch um die 570 Geburtsstationen in Deutschland. Ist das Problem ein Problem, das wirklich ganz Deutschland betrifft oder vor allem ländliche Regionen, wo ja vor allem viele Kliniken schließen müssen?
Also das Problem betrifft ganz Deutschland. Es schließen Kliniken in Ballungsgebieten, aber eben auch im ländlichen Raum. Was sich unterscheidet, ist die Auswirkung der Klinikschließungen. Denn da sehen wir sehr, sehr starke regionale Unterschiede zwischen ländlichem Raum und Großstädten.
Seit der Wiedervereinigung hat sich die Zahl der Entbindungsstationen halbiert, und seit 2014 sind dann noch mal ein Viertel aller Geburtsstationen verschwunden. Woran liegt das? Da gibt es mehrere Gründe, natürlich. Ein sehr großer Faktor ist aber der Personalmangel. Überall im Gesundheitswesen haben wir Personalmangel und eben auch an der Geburtshilfe.
Herausforderungen in der Geburtshilfe
Also es fehlt an Hebammen, an Geburtshelferinnen, Ärztinnen. Und die Geburtshilfe ist eben sehr, sehr personalintensiv. Sie muss 24/7 eine gute Versorgung gewährleisten können, und es sind jeden Tag drei Schichten, die besetzt werden müssen. Und gerade ländliche Kliniken haben massive Probleme, diese Stellen zu besetzen.
Und gerade die ländlichen Kliniken, die wenig Geburten haben, haben eben auch sehr große finanzielle Probleme. Denn, wie gesagt, es sind sehr viele Stellen, die besetzt werden müssen. Das sind sehr hohe Personalkosten, und die Geburtshilfe wird aktuell pauschal abgerechnet. Das heißt, egal wie lange die Frau in der Klinik ist, es gibt einen pauschalen Betrag.
Und wenn eine Klinik nur ein bis zwei Geburten am Tag hat, können diese Einnahmen eben nicht das Personal abdecken. Und dann haben wir noch einen dritten Punkt, und das sind die Zentralisierungsbestrebungen. Das sind ganz geplante Klinikschließungen, gerade von Kleinhäusern. Einerseits wegen den finanziellen Problemen, aber auch, weil große Kliniken einfach bessere Outcomes haben, gerade bei Risikogeburten.
Anreize für das Personal
Ich frage mich immer, warum eigentlich Personal fehlt. Müssten da andere Anreize geschaffen werden, oder woran liegt das eigentlich? Die Geburtshilfe hat sich einfach sehr verändert und ist jetzt einfach personalintensiver geworden. Und es gibt immer mehr Hebammen, aber diese sind eben auch unterschiedlich verteilt in Deutschland.
Gerade in den ländlichen Gebieten gibt es einfach eine Abwanderung von Leuten, die da wohnen. Und dann fehlen eben genau dort auch die Hebammen und Ärztinnen. Ich kann natürlich verstehen, dass ein kleineres Krankenhaus in einer ländlichen Region besonders schwer ist, wirtschaftlich zu betreiben.
Krankenhausreform und ihre Auswirkungen
Sie haben jetzt die Krankenhausreform der ehemaligen Ampelregierung schon angesprochen. Die wird seit 2024 schrittweise umgesetzt. Und dabei geht es eben vor allem um die Spezialisierung von Kliniken. Krankenhäuser dürfen da nicht mehr alle Leistungen anbieten, sondern nur, wenn sie dafür festgelegte Qualitäts- und Mindestanforderungen erfüllen.
Wie sehr hat denn die Reformpolitik jetzt schon irgendwas mit den Schließungen vieler Geburtsstationen zu tun? Sicherlich zu einem kleinen Teil. Aber die insgesamten Auswirkungen müssen wir einfach noch abwarten. Aber ich finde an sich, dass die Krankenhausreform sehr, sehr wichtig ist. Denn was wir bisher gesehen haben, ist, dass wir die Probleme mit dem Personalmangel und den finanziellen Problemen haben.
Und bisher war es eben so, dass teilweise spontan Geburtskliniken geschlossen wurden, unabhängig von der Krankenhausreform. Und diese unkoordinierten Schließungen führen eben zu großen Problemen in der Versorgung.
Anfahrtswege und ihre Bedeutung
Nun bringt das natürlich einer Frau, die kurz vor der Geburt steht, nicht so wahnsinnig viel, dass jetzt ein anderer Ort vielleicht spezialisierter ist, wenn er weiter weg ist. Also was macht man denn ganz konkret, wenn sich einfach hier eine Lücke auftut?
Also die Familien sind momentan so ein bisschen auf sich selbst gestellt. Denn sie müssen einfach mit den langen Anfahrtswegen zurechtkommen, müssen dann vielleicht schon früher, wenn die Wehen beginnen, sich auf den Weg in die Klinik machen oder im Notfall eben den Rettungswagen rufen.
Es gibt ja auch so eine Zahl, eine magische Zahl: 40 Minuten. Also länger sollte ein Anfahrtsweg zur Entbindungsstation nicht dauern. Woher kommt eigentlich diese ganz konkrete Dauer, und wer hat die festgelegt? Und was bedeutet es, wenn der Weg jetzt dann doch länger dauert als 40 Minuten?
Also die 40 Minuten sind die Empfehlung in Deutschland, und die kommt vom Gemeinsamen Bundesausschuss. Und das basiert so ein bisschen auf unterschiedlichen Studien, die verschiedene Fahrzeiten als kritisch ansehen. In manchen Regionen in den Niederlanden ist es schon in der Studie 20 Minuten gewesen. In anderen Studien in Norwegen ist es eher die Risiken für verschiedenste Komplikationen, die ab einer Stunde steigen.
Aber in Deutschland hat man sich eben auf diese 40 Minuten geeinigt. Und die Risiken, die eben ansteigen, sind, dass es einerseits eine Erhöhung vom Stress beim Baby gibt, wenn die Fahrt zur Klinik eben sehr lange dauert. Wir haben aber auch mehr ungeplant außerklinische Geburten.
Das sind Geburten, wo es eigentlich das Ziel war, in die Klinik zu kommen, aber weil die Geburt so schnell vorangegangen ist, finden die Geburten zu Hause ohne medizinische Versorgung oder im Auto auf dem Parkplatz statt. Und im schlimmsten Fall kommt es eben auch zu einer höheren Sterblichkeit bei den Babys oder mehr Verletzungen und aber auch einer höheren Sterblichkeit bei den Müttern.
Situation in anderen Ländern
Die Zahl der Frauen mit über 40 Minuten Anfahrtsweg zur nächsten Geburtsklinik hat sich jetzt schon mehr als verdoppelt. Gibt es denn ähnliche Probleme wie hier in Deutschland auch in anderen europäischen Ländern? Ich denke da zum Beispiel an skandinavische Länder wie Norwegen, die ja recht weitläufig sind und wo Fahrten ins Krankenhaus wahrscheinlich eher zu Hubschrauberflügen werden. Ich weiß nicht, wie regeln die das zum Beispiel?
Deutschland ist da auf jeden Fall nicht alleine. Es gibt sehr viele Klinikschließungen überall auf der Welt. Und in Norwegen, Finnland und Kanada hat man auch mal analysiert, was es jetzt für eine Auswirkung davon gibt. Also ja, die Fahrzeiten werden überall länger. In Norwegen, Finnland und Kanada wurde aber zum Beispiel keine Erhöhung der kindlichen Sterblichkeit gefunden.
Sie finden mehr ungeplant außerklinische Geburten. Diese Zahlen steigen an. Aber Kanada und Norwegen gehen auch mit dem ganzen Problem ein bisschen anders um, indem sie Alternativen für die Familien bieten. Und da gibt es zum Beispiel in Norwegen Regionen, in denen eine kliniknahe Unterbringung bezahlt wird.
Das heißt, wenn die Familien zu weit von der Klinik entfernt wohnen, bringt man die Familien einfach zwei Wochen vor dem errechneten Geburtstermin zu den Kliniken, und die kommen dann kliniknah untergebracht.
Realistische Lösungen
Die Idee ist nicht so schlecht, finde ich. Aber wenn ich mir das so ganz konkret vorstelle und auch aus eigener Erfahrung sprechen kann: Gerade kurz bevor man ein Kind bekommt, will man eigentlich nicht noch mal an einem anderen Ort sein. Und vielleicht hat man ja sogar schon ein Kind zu Hause sitzen, das man auch nicht so ohne weiteres entweder irgendwo anders einquartieren kann oder mitnehmen.
Also wie realistisch ist es, dass wir vielleicht auch irgendwann zu solchen Lösungen greifen? Oder gibt es in Deutschland schon ganz andere Ideen? Genau dieses Konzept wird auch in einer Region in Deutschland umgesetzt, und das ist Sylt. Denn dort gibt es eben auch seit 2014 keine Geburtshilfe mehr, und die Anfahrt ist wirklich sehr, sehr schwierig, gerade in der Nacht.
Entweder müssen die Frauen in einem Helikopter geholt werden, oder es gibt einfach die Empfehlung, dass die Frauen spätestens oder ungefähr zwei Wochen vor dem errechneten Termin aufs Festland mit ihren Familien gehen, und die Unterkünfte werden bezahlt.
Und natürlich ist es keine ideale Lösung, denn ich war auch schon mal schwanger, und ja, ich hatte auch keine Lust, in den letzten zwei Wochen vor der Geburt noch mal irgendwie in einer Ferienunterkunft oder in einem Patientenhotel an der Klinik zu wohnen.
Aber das ist eben immer noch die bessere Lösung, wenn die Alternative ist, einen sehr langen Fahrtweg vor mir zu haben und im schlechtesten Falle einfach nicht rechtzeitig zur Geburt zu kommen und dann mit den Konsequenzen davon leben zu müssen.
Totgeburtenrate in Deutschland
Ja, sprechen wir vielleicht noch mal über mögliche Konsequenzen. Also ein weiterer Aspekt, mit dem Sie sich in Ihrer Forschung beschäftigen, ist die Entwicklung der Totgeburtenrate in Deutschland. Die steigt tatsächlich auch an, und zwar seit 2010. Was zählt medizinisch eigentlich als Totgeburt? Vielleicht klären wir das mal zuerst.
Also es gab eine kleine Veränderung in Deutschland. Früher war es so, dass alle Geburten von Kindern, die eben keine Lebenszeichen zeigen, eine Totgeburt sind, wenn sie mindestens 500 Gramm gewogen haben. Und alles, was davor passiert, sind Fehlgeburten.
Und seit 2018 gibt es eben auch noch den Zusatz, dass die 24. Woche erreicht sein kann. Also selbst wenn ein Kind keiner 500 Gramm wiegt, aber die 24. Schwangerschaftswoche erreicht ist, dann zählt das eben auch als Totgeburt. Das ist ungefähr der sechste Monat.
Eine Sache, über die wir schon im Vorgespräch gesprochen hatten, war, dass diese Zahl auch spätere Abbrüche mit einrechnet, richtig? Genau. Das ist ein bisschen anders als in anderen Ländern Europas. Denn in Deutschland können wir nicht so ganz einfach unterscheiden, was wäre jetzt ein später Schwangerschaftsabbruch und was ist einfach eine spontane Totgeburt.
Ursachen für den Anstieg
Und deswegen müssen wir eben auch davon ausgehen, dass ein Teil dieses Anstiegs einfach ein Anstieg von späten Schwangerschaftsabbrüchen ist. Ich frage mich natürlich, was bedeutet dieser Anstieg und worin könnten die Ursachen liegen? Gibt es irgendeine Korrelation mit dem Thema der Schließung der Geburtskliniken, worüber wir vorhin gesprochen haben?
Kann man sagen, die Versorgungslage verschlechtert sich in Deutschland? Davon würde ich jetzt erstmal nicht ausgehen. Denn in den meisten Teilen von Deutschland haben wir immer noch eine sehr, sehr gute Anbindung zur Geburtshilfe. Es betrifft eben wirklich wenig Regionen.
Natürlich sind die trotzdem sehr, sehr wichtig, und wir müssen uns damit beschäftigen, wie wir den Frauen Alternativen bieten. Aber die medizinische Versorgung ist in Deutschland noch sehr gut, und ich würde jetzt nicht davon ausgehen, dass der Anstieg der Totgeburtenrate in Deutschland etwas mit den Klinikschließungen zu tun hat.
Und gerade Totgeburten passieren häufig eben auch nicht auf dem Weg zur Klinik oder während der Geburt, sondern die passieren vorher, wenn die Frauen zu Hause sind und nicht während sie gerade in der Geburt sind.
Migration und Totgeburten
Wir haben aber in einer anderen Analyse herausgefunden, dass die steigende Migration einen kleinen Teil des Anstiegs erklärt, weil Migrantinnen ein höheres Risiko für eine Totgeburt haben. Und einfach dadurch, dass es mehr Geburten von Migrantinnen in Deutschland gibt, erklärt das einen kleinen Teil der Totgeburtenrate.
Da frage ich mich natürlich, warum haben denn Migrantinnen ein erhöhtes Risiko für eine Totgeburt? Also wir hatten kürzlich in „Ach Mensch“ ein Gespräch über Rassismus im Gesundheitssystem. Da ploppt natürlich direkt in meinem Kopf ein Fragezeichen auf, ob es da irgendwie einen Zusammenhang gibt.
Ja, genau, das kann ein Faktor sein, warum diese Frauen ein erhöhtes Risiko haben. Sprachprobleme kommen natürlich auch noch dazu, fehlende Informationen, gerade wenn es irgendwie Probleme bei den Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen gibt, Sachen nicht richtig kommuniziert werden. Das kann alles dazu beitragen, dass die Sterblichkeit in dieser Gruppe höher ist.
Alter der Mütter und Risiken
Es gibt ja auch noch andere Faktoren, die Risiken von Geburten grundsätzlich erhöhen, also zum Beispiel ein höheres Alter der Mütter. Frauen werden immer später erst im Leben Mütter. Gibt es da auch vielleicht eine Korrelation? Ja, das haben wir auch untersucht, und wir sind auch erst mal davon ausgegangen.
Aber das Gegenteil ist der Fall. Denn nicht nur ein hohes Mütteralter erhöht das Risiko für eine Totgeburt, sondern auch eine sehr frühe Schwangerschaft. Und weil eben einerseits das Alter ansteigt, haben wir mehr Schwangerschaften von über 35, über 40-Jährigen.
Gleichzeitig haben wir aber auch eine sehr starke Abnahme von Schwangerschaften unter 15 und unter 20, die eben auch eine Risikogruppe darstellen. Und das balanciert sich eben in Deutschland sehr gut aus, wodurch die Änderung des Mütteralters keinen Einfluss auf den Anstieg der Totgeburtenrate hat.
Bildung und Risiken
Wie erklärt man sich das, dass die Schwangerschaften von jüngeren Frauen da ein größeres Risiko haben? Das hat vor allen Dingen Bildungsgründe. Die Frauen haben einfach eine geringere Bildung, alleine weil sie die schulischen Abschlüsse noch nicht erreichen können.
Sie haben andere Verhaltensweisen in der Schwangerschaft: Sie rauchen eher, sie trinken Alkohol in der Schwangerschaft. Und mit 18 ist man vielleicht einfach noch nicht so weit, diese Risiken gut einschätzen zu können, als man es jetzt vielleicht mit 28 oder 35 ist.
Vergleich mit anderen Ländern
Wie sieht es eigentlich in anderen Industrieländern diesbezüglich aus? Schneidet Deutschland da irgendwie besonders schlecht ab? Ja, die gibt es auch in anderen Ländern. Aber Deutschland ist eben aufgrund des Fakts, dass späte Schwangerschaftsabbrüche nicht zu 100 Prozent aus den Daten herausgerechnet werden können, nicht wirklich vergleichbar mit anderen Ländern.
Deswegen ist es ein bisschen schwierig, dann Vergleiche anzustellen. Ich frage mich natürlich auch, wie sind Sie eigentlich bei genau diesem Forschungsthema gelandet? Sie haben Sozialwissenschaften und Demografie studiert. Wie findet man dann von dort den Weg zu solchen Gesundheitsthemen?
Der Weg zur Forschung
Also mit Sterblichkeit habe ich mich im Studium schon immer beschäftigt. Das fand ich einfach am interessantesten und auch sehr relevant. Und dass ich so ein bisschen in das Thema Schwangerschaft und Schwangerschaftsverluste reingerutscht bin, hat während der Pandemie angefangen.
Und zwar gab es dort immer mehr Meldungen, dass in unterschiedlichen Ländern die Totgeburtenraten ansteigen. Und man konnte sich das jetzt noch nicht so wirklich erklären. Und dann habe ich mir eben die Frage gestellt, wie sieht es in Deutschland aus? Weil das hatte sich zu der Zeit auch noch niemand angeguckt.
Und dann habe ich mit Kolleginnen und Kollegen eine Studie erstellt, die dann eben gezeigt hat, dass es in Deutschland nicht zu einem unerwarteten Anstieg der Totgeburtenraten gekommen ist während der Pandemie. Wir haben aber eben einen anderen Anstieg, der schon seit einigen Jahren voranschreitet.
Je mehr ich mich denn einfach mit dem Thema Schwangerschaft, Schwangerschaftsverluste und auch Säuglingssterblichkeit beschäftigt habe, habe ich einfach immer mehr Themen gefunden, die interessant sind und wichtig sind zu untersuchen. Und ich habe daran jetzt meine Leidenschaft gefunden.
Ausblick auf die Zukunft
Ich würde natürlich gerne mit etwas Positivem aus diesem Podcast rausgehen. Was denken Sie denn, wie könnte eine stabile Versorgung in Zukunft aussehen? Also wir müssen uns darüber bewusst sein, dass wir einfach diese Probleme haben mit der Finanzierbarkeit, aber auch vor allen Dingen mit dem Personalmangel im Gesundheitswesen und der Geburtshilfe.
Und es werden wahrscheinlich mehr Kliniken schließen, und wir werden vermutlich mehr Regionen haben mit sehr langen Fahrzeiten von über 40 Minuten. Aber wir sehen eben aus Sylt und auch aus sehr vielen anderen Regionen der Welt, dass es Lösungen gibt.
Und wir müssen jetzt einfach schauen, dass wir Möglichkeiten finden, die Familien in die Kliniknähe zu bekommen, wenn eben die Versorgung vor Ort nicht mehr da ist.
Maxi Kniffger über die Schließungen von Geburtenstationen in Deutschland und die Versorgungslage von werdenden Müttern und Babys. Kniffger forscht am Max-Planck-Institut für demografische Forschung in Rostock zu Themen rund um Geburt und Gesundheitsversorgung.
In der nächsten Folge von „Ach Mensch“ beschäftigen wir uns mit einem Gesundheitsthema, das die Hälfte aller Menschen in Deutschland betrifft: die Krankheit Krebs. Welche neuen Ansätze gibt es in der Krebsforschung, und wie könnte Krebs in Zukunft besser behandelt werden? Darüber spreche ich mit dem Biophysiker Jona Kaiser. Ich freue mich, wenn ihr dann wieder zuhört. Mein Name ist Jessi Hughes. Macht’s gut! Bis zum nächsten Mal.
Untertitel im Auftrag des ZDF für funk 2017.
